13 мая 2021 года вышел приказ Минздрава № 231н от 19.03.2021 "Об утверждении Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения".
Приказ определяет общие правила проведения контрольных мероприятий, медико-экономического контроля (в том числе в условиях пандемии), медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медпомощи. Документом утверждены правила осуществления контроля за качеством, сроками, объемами и условиями предоставления медицинской помощи, и установлены принципы взаимодействий субъектов контроля и учета.
Отдельно регламентируется, какие санкции грозят медорганизациям в случае выявления нарушений, а также порядок обжалования заключения страховой компании.
Итак, с 1 января 2021 года медико-экономический контроль проводит не страховая медицинская организация, а ТФОМС. Эта обязанность прописана в договоре на оказание и оплату медпомощи по ОМС, который заключают между собой медучреждение, ТФОМС и страховая медицинская организация.
Чтобы получить деньги за оказанные услуги, медорганизация каждый месяц формирует реестры счетов на оплату медпомощи и передает по региональной медицинской информационной системе (РМИС). В реестрах указывается информация об оказанных в течение месяца медицинских услугах. Реестры счетов, которые медучреждение подает в страховую, не должны превышать утвержденные комиссией объемы медпомощи согласно п. 122 приказа Минздрава от 28.02.2019 № 108н.
Фонд в течение трех дней проверяет правильность заполнения форм, считает были ли превышены ли медицинской организацией объемы медпомощи, составляет замечания и передает в СМО.
Обратите внимание: У европейцев точно порядок с глазами?.
По результатам экспертизы страховая оплачивает медицинской организации оказанные ими услуги. Медицинская помощь, оказанная сверх установленного комиссией объема не оплачивается.Перед отправкой реестра счетов проверьте, чтобы:
- оказанные медуслуги входили в территориальную программу ОМС;
- пациент застрахован в системе ОМС;
- медпомощь соответствовала условиям трехстороннего договора;
- медицинская организация имела соответствующую лицензию;
- тариф на оплату медпомощи соответствовал тарифному соглашению и договору на оказание медпомощи по ОМС.
Сведения в реестр необходимо вносить ежедневно, и далее контролировать раз в 10 дней.
Если по предварительным результатам контроля вы понимаете, что медучреждение превышает запланированные показатели, то до окончания отчетного квартала подайте заявку в комиссию на перераспределение объемов.
Если по результатам проверки контролеры найдут ошибки, медицинской организации будет выдан акт медико-экономического контроля. В нем должны быть указаны медицинские услуги, которые ТФОМС отказался оплатить и причины отказа. Направить в фонд исправленный реестр нужно не позднее семи рабочих дней с дня получения акта МЭК. Если медучреждение не скорректирует ошибки в реестре, ТФОМС не оплатит суммы оказанной медицинской помощи. Поскольку претензии и разногласия ТФОМС не рассматривает, решение можно оспорить в суде.
Даже в случае, если у вашей медицинской организации возникли разногласия с представителями страховых ведомств, наши юристы готовы оказать оперативную поддержку и консультирование, подготовить документы и защитить ваши интересы в судебных инстанциях.
Больше интересных статей здесь: Новости.
Источник статьи: Порядок контроля по ОМС в 2021 г..