В мае 2021 года вступил в силу важный нормативный акт — приказ Минздрава России № 231н от 19 марта 2021 года. Этот документ официально утвердил обновленный Порядок проведения контроля за медицинской помощью, оказываемой в рамках системы обязательного медицинского страхования (ОМС). Новые правила затрагивают проверку объемов, сроков, качества и условий предоставления услуг, а также регулируют вопросы их финансового обеспечения.
1. Что регулирует новый приказ?
Документ устанавливает единые требования к организации контрольных мероприятий. В частности, он детально прописывает процедуры проведения медико-экономического контроля (МЭК) и экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП). Особое внимание уделено механизмам взаимодействия между всеми участниками процесса: медицинскими организациями, страховыми компаниями и территориальными фондами ОМС (ТФОМС). Также в приказе четко определены санкции за выявленные нарушения и порядок, по которому медучреждения могут обжаловать решения контролирующих органов.
2. Ключевое изменение: смена контролера
С 1 января 2021 года произошло значительное структурное изменение. Функцию медико-экономического контроля теперь выполняет не страховая медицинская организация (СМО), а Территориальный фонд ОМС (ТФОМС). Это условие закреплено в трехстороннем договоре на оказание и оплату медпомощи, который заключают между собой медучреждение, ТФОМС и СМО.
3. Порядок подачи документов и оплаты
Для получения оплаты за оказанные услуги медицинская организация ежемесячно формирует реестры счетов. Эти документы, содержащие полную информацию об оказанных в течение месяца медицинских услугах, передаются через Региональную медицинскую информационную систему (РМИС).
Важное ограничение: объемы помощи, указанные в реестрах, не должны превышать лимиты, утвержденные специальной комиссией в соответствии с приказом Минздрава № 108н.
ТФОМС проверяет поданные реестры в течение трех рабочих дней. Проверка включает контроль правильности заполнения документов и соответствия объемов оказанной помощи установленным лимитам. По итогам проверки фонд формирует замечания и направляет их в страховую медицинскую организацию.
Обратите внимание: У европейцев точно порядок с глазами?.
На основании положительного заключения ТФОМС страховая компания производит оплату. Услуги, оказанные сверх утвержденного объема, не подлежат оплате.4. Критерии для успешного прохождения контроля
Перед отправкой реестра счетов медицинской организации необходимо убедиться в соблюдении ряда обязательных условий:
- Оказанные услуги входят в территориальную программу государственных гарантий (ТПГГ) ОМС.
- Пациент, получивший помощь, является застрахованным в системе ОМС.
- Медпомощь оказана в полном соответствии с условиями трехстороннего договора.
- У медицинской организации есть действующая лицензия на соответствующие виды деятельности.
- Примененный тариф на оплату соответствует тарифному соглашению и договору по ОМС.
Рекомендуется вносить данные в реестр ежедневно и проводить их сверку не реже одного раза в 10 дней для оперативного выявления возможных расхождений.
5. Что делать при превышении плановых показателей?
Если в ходе внутреннего контроля выясняется, что медучреждение приближается к превышению запланированных объемов помощи, необходимо до окончания отчетного квартала подать в комиссию заявку на перераспределение неиспользованных объемов. Это позволит избежать ситуаций с неоплатой услуг.
6. Действия при выявлении нарушений
Если в ходе проверки ТФОМС обнаружит ошибки или несоответствия, медицинской организации будет направлен акт медико-экономического контроля. В этом документе должны быть четко указаны услуги, которые фонд отказывается оплачивать, и причины такого отказа.
У медучреждения есть семь рабочих дней с момента получения акта, чтобы внести необходимые исправления в реестр и направить его на повторную проверку. Если ошибки не будут устранены, ТФОМС вправе не оплачивать спорные суммы. Поскольку фонд не рассматривает претензии по существу, оспорить его решение можно только в судебном порядке.
Даже в сложной ситуации, когда возникают разногласия со страховыми ведомствами, вы можете рассчитывать на профессиональную поддержку. Наши юристы готовы оказать оперативное консультирование, помочь в подготовке необходимых документов и представлять ваши интересы в суде.
Больше интересных статей здесь: Новости.
Источник статьи: Порядок контроля по ОМС в 2021 г..